Vaccine Priority Groups
Zasady kierujące priorytetami szczepionki obejmują dowody naukowe, etykę i zdolność do dostarczania. Nauka powinna dostarczyć dowodów i danych na temat ryzyka ciężkiej zachorowalności i śmiertelności COVID-19 dla różnych grup ludności, co stanowi podstawę decyzji dotyczących priorytetów. Z etycznego punktu widzenia ustalanie priorytetów powinno maksymalizować korzyści i zmniejszać szkody, być sprawiedliwe i przejrzyste oraz uwzględniać nierówności zdrowotne. Wreszcie przy formułowaniu priorytetów należy uwzględnić zdolność do realizacji, tak aby podejście to było proste do przekazania opinii publicznej i specjalistom oraz realistyczne do wdrożenia.
Te ramy koncepcyjne i ich zastosowanie do kluczowych grup ludności, które zostały nieproporcjonalnie dotknięte przez COVID-19, zostały omówione poniżej i podsumowane w tabeli 1.
Proponowane ustalanie priorytetów
Decyzja o nadaniu priorytetu jednej grupie ludności w stosunku do drugiej w celu zapewnienia wcześniejszego dostępu do szczepionki nie jest łatwa ani prosta i powinna uwzględniać dowody naukowe, etykę i zdolność do dostarczania (wdrażanie). Na podstawie wstępnych informacji na temat szczepionek w fazie opracowywania, JCVI uzgodniła, że program łączący stratyfikację ryzyka klinicznego, podejście oparte na wieku i ustalanie priorytetów pracowników służby zdrowia i opieki społecznej powinien zoptymalizować zarówno wyniki, jak i wydajność (zob. odniesienie 1). Proste programy oparte na wieku są zwykle łatwiejsze do zrealizowania, a zatem osiągają większe wykorzystanie, w tym w grupach o najwyższym ryzyku. W tabeli 1 podsumowane są naukowe uzasadnienie, względy etyczne dotyczące maksymalizacji korzyści i zmniejszenia nierówności zdrowotnych oraz możliwości osiągania korzyści dla każdej z tych grup ludności.
Dowody naukowe
Priorytetyzacja osób w starszych grupach wiekowych i z klinicznymi czynnikami ryzyka opiera się na aktualnych dowodach, które zdecydowanie wskazują, że bezwzględne ryzyko poważnej choroby i śmierci wzrasta wykładniczo wraz z wiekiem (patrz odniesienie 3). Śmiertelność jest również wyższa u osób z podstawowymi warunkami zdrowotnymi, chociaż jest to również bardzo silnie związane z wiekiem o niskim ryzyku bezwzględnym u osób poniżej 40 roku życia (patrz odniesienie 4). Pracownicy służby zdrowia i opieki społecznej pierwszej linii są narażeni na zwiększone ryzyko narażenia, zwiększone ryzyko przeniesienia zakażenia na wrażliwych pacjentów, a ich zdrowie jest kluczem do utrzymania odporności w NHS oraz dla zdrowia i społeczeństwa świadczeniodawców.
Jednakże inne grupy populacyjne mogą być również brane pod uwagę przy ustalaniu priorytetów szczepionki. Chociaż dowody wskazują, że wiek ma najwyższe ryzyko bezwzględne, badania wykazały również, że istnieje kilka czynników, które obejmują dziedziny nierówności i chronione cechy, które są związane z podwyższoną częstością lub skorygowanymi wskaźnikami ryzyka, takimi jak płeć męska, czarne, azjatyckie i mniejszościetniczne (BAME), osoby z wieloma współistnieniami i deprywacją (patrz odniesienia 5 i 6). W rzeczywistości, w modelu przewidywania ryzyka OpenSafely, Azjatka lub czarna osoba osiąga równoważne ryzyko wieku COVID-19 białego 65-latka w wieku 60 lat bez współzachorowalności i odpowiednio 45 lat lub 43 lat, jeśli ma dwie choroby współistniejące (patrz odniesienie 7). Jeśli podział według płci ten równoważny wiek jest niższy u mężczyzn w porównaniu do kobiet. Można więc zadać pytanie: czy mężczyźni lub osoby należące do grup BAME powinny być traktowane priorytetowo?
Męskie różnice płci kobiet w śmiertelności COVID-19 nie są proste, z prawdopodobną interakcją wieku i płci wraz z innymi czynnikami, które mają różnicę płci:
współistniejące czynniki chorobowezawokowanie (w tym palenie tytoniu i spożywanie alkoholu) zgodność z społecznymi środkami dystansowania.
Wyjaśnienie różnic płci może odzwierciedlać czynniki społeczne i kulturowe związane z płcią, a nie z biologią płci (zob. odniesienie 8). Ponadto skupienie się na wyższych wskaźnikach zgonów mężczyzn w porównaniu z kobietami może wprowadzać w błąd, ponieważ różnice bezwzględne będą wyższe, pomimo podobnego ryzyka względnego, biorąc pod uwagę wyższą śmiertelność wyjściową mężczyzn (patrz odniesienie 9). Należy również zauważyć, że choć ryzyko wzrasta wraz z wiekiem zarówno mężczyzn, jak i kobiet, wiek odcięty w wieku 50 lat jest niższy od wieku, w którym ryzyko bezwzględne zaczyna wzrastać dla kobiet (patrz odniesienie 7), a zatem uchwycenie wszystkich osób zagrożonych zwiększonym ryzykiem.
Wiemy, że ludzie z grup BAME również mają większe względne ryzyko zakażenia i powikłań choroby w porównaniu z ich odpowiednikami białych grup etnicznych (patrz odniesienie 6). Naukowa Grupa Doradcza ds. nierówności w COVID-19 nie jest dobrze poznany” (zob. odniesienie 10).
Co ważne, autorzy podkreślają również, że są przekonani, że czynniki społeczne (takie jak ubóstwo i okupacja) w znacznym stopniu przyczyniają się do większego obciążenia COVID-19 mniejszościami etnicznymi; że mają średnie przekonanie, że niektóre warunki kliniczne, które są związane z ciężką korozwymię covid-19, są częstsze w niektórych grupach mniejszości etnicznych, mogą przyczyniać się do zaobserwowanych nierówności etnicznych; i że są przekonani, że sama genetyka nie może wyjaśnić większego obciążenia covid-19 osób w niektórych grupach etnicznych nad innymi.
Należy pamiętać, że dane mają znaczne ograniczenia. Podczas opensafely ma próbę 17 milionów ludzi w systemach GP, systemy te nie obejmują osób niezarejestrowanych (którzy mogą należeć do niedostatecznie obsługiwanych grup), pochodzenie etniczne nie jest optymalnie rejestrowane, i nie mogą zmierzyć niektórych podstawowych współzałożycieli, taka zdolność do przestrzegania środków społecznych distancing, ekranowanie, interakcje społeczne, okupacji i nieznanych niezadowalnych konfundatorów. Ponadto znaczna część danych, które są obecnie wykorzystywane, została uzyskana we wczesnej części pandemii, co stanowi szczególne ograniczenia.
Etyka
Z etycznego punktu widzenia, ustalanie priorytetów powinno:
Maksymalizuj korzyści i zmniejszać szkody
Dowody naukowe, takie jak przedstawione powyżej, pozwalają nam skupić się na populacjach najbardziej zagrożonych zakażeniem, hospitalizacją i śmiercią z powodu COVID-19. Ważne jest, aby te grupy ludności jako pierwsze otrzymały szczepionkę, ponieważ są najbardziej skłonne do skorzystania z nich.
Ale zasada ta nie dotyczy tylko indywidualnych świadczeń. Maksymalizacja korzyści i zmniejszenie szkód to również ochrona niektórych grup ludności w celu ograniczenia przenoszenia do osób o najwyższym indywidualnym ryzyku oraz utrzymania odporności systemu opieki zdrowotnej. Pracownicy służby zdrowia i opieki społecznej mogą nie czerpać większych osobistych korzyści ze szczepionki jako grupy, ale mają bliskie i częste kontakty z osobami najbardziej zagrożonymi i są niezbędne w odpowiedzi COVID-19. Zapewnienie, że pozostaną one zdrowe i zdolne do pracy, leży zatem w interesie całego społeczeństwa, co pozwala nam wszystkim na czerpanie korzyści.
Promowanie przejrzystości i sprawiedliwości
Przez cały proces podejmowania decyzji JCVI dążył do zachowania przejrzystości. Uczyniła to poprzez publikując swoje tymczasowe doradztwo w sprawie ustalania priorytetów (patrz odniesienie 1) oraz publikując protokoły z posiedzeń komitetu (zob. numer referencyjny 11). Niniejszy dokument jest kolejnym krokiem w kierunku zapewnienia przejrzystości w sposobie podejmowania tych decyzji. Promowanie sprawiedliwości oznacza dążenie do sprawiedliwego dostępu do szczepionki dla wszystkich.
Łagodzenie nierówności zdrowotnych
Nierówności zdrowotne mogą być rozłożone na trzy wymiary: szersze uwarunkowania zdrowia, cechy chronione i wykluczenie społeczne (zob. odniesienie 12). Szersze uwarunkowania zdrowia (czynniki społeczne, ekonomiczne i środowiskowe, które kształtują zdrowie psychiczne i fizyczne) są wszechobecne i tworzą gradient zdrowia w całym społeczeństwie. Chronione cechy, takie jak pochodzenie etniczne i płeć, jak określono w Ustawie o równości (2010), stanowią zaskarżalne ramy skierowane do tych, którzy często cierpią na gorsze wyniki zdrowotne.
Wreszcie wykluczenie społeczne wiąże się z najbiedniejszymi wynikami zdrowotnymi, co stawia osoby dotknięte skrajnym końcem gradientu nierówności zdrowotnych. Wykluczenie społeczne jest podstawą koncepcji “wrzosowiska integracyjnej”, która zazwyczaj obejmuje takie populacje jak osoby bezdomne, społeczności Cyganów, Romów i Podróżników, osoby w kontakcie z wymiarem sprawiedliwości, migranci znajdujący się w trudnej sytuacji i pracownicy seksualni, ale można uwzględnić inne grupy.
Te ramy nierówności zdrowotnych przypominają nam o naszym prawnym obowiązku zapobiegania dyskryminacji ze względu na chronione cechy, ale także o naszym zobowiązaniu do poprawy zdrowia wszystkich w całej populacji, ze szczególnym uwzględnieniem tych, których zdrowie może przynieść większe korzyści. Oznacza to, że w celu zmniejszenia nierówności zdrowotnych konieczne są ukierunkowane działania skoncentrowane na niektórych grupach ludności. Obecnie proponowane ustalanie priorytetów wspiera zmniejszenie nierówności zdrowotnych między grupami wiekowymi poprzez aktywne ukierunkowanie na osoby w starszych grupach wiekowych i z chorobami klinicznymi powyżej młodszych, zdrowszych osób.
Należy jednak pamiętać, że priorytetowe traktowanie niektórych grup nad innymi może mieć niezamierzone konsekwencje. Phe’s Beyond the Data raport, który starał się zrozumieć wpływ COVID-19 wśród grup BAME na początku pandemii, poinformował, jak zainteresowane strony wyraziły głębokie przerażenie, gniew, straty i strach w swoich społecznościach o realiach grup BAME jest trudniej dotkniętych przez COVID-19 pandemii niż inni. Niektóre społeczności zgłaszały również wzrost stygmatyzacji i dyskryminacji, ponieważ uważano je za bardziej narażone na zakażenie chorobą (patrz odniesienie 13). Dlatego też najważniejsze jest, aby ustalanie priorytetów i wprowadzanie szczepionki nie wzmacniał tych negatywnych stereotypów i jeszcze bardziej zwiększał doświadczenia związane z piętnem i dyskryminacją.
Podobna dyskusja miała miejsce w odniesieniu do ryzyka zawodowego i tego, czy pracownicy niektórych grup etnicznych powinni być oceniani inaczej niż inni, ponieważ istnieje podstawowy wymóg zapewnienia ludziom możliwości pracy w możliwie najbezpieczniejszy sposób. Konsensus kierowany przez PHE, Wydział Medycyny Pracy (FOM) i Health and Safety Executive (HSE) stwierdził, że “oceny ryzyka powinny być stosowane jednakowo i konsekwentnie wśród pracowników” i wskazuje, że “wyodrębnienie wszystkich członków mniejszości etnicznych pracowników w celu przeprowadzenia dodatkowych ocen ryzyka może być stygmatyzujące i mogłoby pozbawić ich możliwości” (zob. numer referencyjny 14).
Innym kluczowym czynnikiem nierówności zdrowotnych jest zaufanie. Różne społeczności będą miały różny stopień zaufania do rządu i w procesie opracowywania szczepionek i programów szczepień, związanych z kulturą, historią i innymi czynnikami społecznymi. W tym kontekście niskiego zaufania między niektórymi grupami, możliwość wcześniejszego dostępu do szczepionki ze względu na przynależność do określonej społeczności może wydawać się raczej wyzyskiem niż inkluzywnością.
Niezamierzone konsekwencje mogą działać na rzecz zmniejszenia nierówności zdrowotnych. Wiemy, że na przykład, podczas gdy 3,4% ludności pracującej w Anglii pochodzi z czarnych grup etnicznych, odsetek ten wynosi 6,1% w sile roboczej NHS (patrz odniesienie 15). Priorytetowe traktowanie pracowników służby zdrowia i opieki społecznej przyniesie zatem pośrednio pewne korzyści osobom z grup BAME.
Dostawa i wdrażanie
Podczas gdy kwestie naukowe i etyczne mogą dominować nad priorytetami, zdolność do ich uruchomienia w ramach krajowego programu szczepień realizowanego w przyspieszonym tempie, z wykorzystaniem istniejących lub ulepszonych systemów informatycznych, logistyki i infrastruktury, ma zasadnicze znaczenie dla jego sukcesu. Kluczowym elementem możliwości dostarczania jest opracowanie podejścia do ustalania priorytetów, które z czasem buduje zaufanie publiczne, więc chociaż musi ono mieć pewną elastyczność, powinny być minimalne zmiany. Program powinien być wystarczająco prosty i wystarczająco intuicyjny, aby zarówno pracownicy służby zdrowia, jak i opinia publiczna (w tym z niedostatecznymi grupami) mogli zrozumieć i wejdę do.
Ważne jest, aby działać na rzecz aktywnego zmniejszenia nierówności zdrowotnych przy wdrażaniu poprzez identyfikację i usunięcie barier w dostępie do szczepień i ich wprowadzaniu w projekt operacyjny i realizację programu. W Anglii podejście to jest już zapisane w roli zespołów badań przesiewowych i szczepień osadzonych w komisji zdrowia publicznego w NHS w Anglii, co odbiło się echem w wizji strategii szczepień PHE, celach, narzędziach i zasobach do wdrożenia i zostało zatwierdzone przez wytyczne NICE (zob. numer referencyjny 16).
Łatwość identyfikacji i kontaktowania się z uprawnionymi osobami ma zasadnicze znaczenie dla dostarczania. Najbardziej kompleksowe systemy informacji zdrowotnej oparte na populacji to systemy GP, które przechowują listy pacjentów z identyfikatorami i danymi kontaktowymi dla zdecydowanej większości populacji. Wiele systemów wzywania i wycofywania do szczepień opiera się na tych systemach. Jednak dane dotyczące włączenia grup zdrowotnych lub chronionych cech są zbierane w różny sposób. Wiek, płeć, współistniejące choroby, status społeczno-ekonomiczny (na poziomie praktyki, a nie na poziomie indywidualnym), niektóre czynniki behawioralne (palenie tytoniu, alkohol) i ciąża, są stosunkowo dobrze zarejestrowane i można je bezpośrednio wyodrębnić w porównaniu z pochodzeniem etnicznym.
Dane dotyczące włączenia grup zdrowotnych, takich jak należące do społeczności Cyganów, Romów lub Podróżników, bezdomne lub będące uchodźcami, prawie nie istnieją w systemach rodzinnych, chociaż w niektórych przypadkach mogą być przechowywane w systemach władz lokalnych. Niekompletne lub niedokładne dane oraz potrzeba złożonych powiązań danych lub etapów walidacji w celu identyfikacji i kontaktu z uprawnionymi osobami zwiększają prawdopodobieństwo zwiększenia istniejących nierówności, zmniejszenia zaufania publicznego i spowolnienia tempa wprowadzania szczepionek.
Podczas gdy priorytetowe traktowanie niektórych grup etnicznych ma konsekwencje w zakresie identyfikacji kwalifikujących się osób, nie dotyczy to mężczyzn, ponieważ seks jest prawie powszechnie rejestrowany. Należy jednak zważyć priorytety mężczyzn na negatywny wpływ dodania złożoności do realizacji, w szczególności akceptowalności, programu poprzez zasadniczo wprowadzenie uprzedzeń ze względu na płeć. Może to utrudnić wdrożenie, podważyć zaufanie i podważyć wyższy wychwyt szczepionki obserwowany u osób w podeszłym wieku, co wiąże się z posiadaniem partnera w porównaniu z byciem singlem (patrz odniesienie 17). Program neutralny pod względem płci jest bardziej prawdopodobny i w związku z tym jest korzystniejszy.
Monitorowanie zakresu szczepień w większości rutynowych programów szczepień opiera się na danych systemów podstawowej opieki zdrowotnej. Jeśli istnieją szczególne grupy zdrowotne dotyczące włączenia społecznego lub grupy szczególnie wrażliwe, które nie są oznaczone w systemach informacyjnych (takich jak szorstkie podkłady lub migranci znajdujący się w trudnej sytuacji), ograniczy to naszą zdolność do identyfikowania i eligwałania nierówności w przyjmowaniu szczepionek.
krajowy audyt kapitałowy phe (2019) zilustrował ten punkt: podczas gdy kontrola wykazała nierówności w absorpcji według wieku, geografia, status społeczno-ekonomiczny, pochodzenie etniczne, religia, niepełnosprawność i stan zdrowia, podróżni, migranci, więźniowie i czynniki rodzicielskie (samotni rodzice, rodziny wielodzietne, wiek rodzicielski), nie można było ocenić dorosłych z niepełnosprawnością w uczeniu się, dzieci lub dorosłych z niepełnosprawnością fizyczną, chorobą psychiczną lub przewlekłą chorobą fizyczną , bezdomnych, orientacji seksualnej i zmiany płci z powodu braku systematycznie gromadzonych danych.
Aby móc monitorować wpływ i skuteczność, a także bezpieczeństwo, oraz wykrywać nierówności, należy zatem wykorzystać lokalne źródła danych i dane wywiadowcze. Współpraca z kolegami z publicznej służby zdrowia w różnych organizacjach (w szczególności z dyrektorem lokalnych organów w zespołach zdrowia publicznego) oraz stosowanie podejścia do zarządzania zdrowiem ludności mogą również zapewnić dostęp do dodatkowych zbiorów danych przechowywanych przez innych partnerów systemu w celu wspierania identyfikacji określonych grup ludności i ukierunkowania konkretnych działań w celu zapewnienia lepszego dostępu i skuteczniejszego dostarczania. Umożliwiłoby to opracowanie lokalnie wrażliwych podejść do dostępu i dostarczania, komunikacji i zaangażowania, które zmniejszają nierówności poprzez lepsze zaspokajanie potrzeb potencjalnie marginalizowanych osób wysokiego ryzyka i grup ludności.
PHE w ramach audytu kapitałowego w zakresie szczepień również uwypukliło złożoność sytuacji: istniejące programy miały nierówności nie tylko w zakresie ogólnego pokrycia, ale także w odniesieniu do terminów szczepień i wypełniania harmonogramów szczepień oraz nierówności zróżnicowanych w zależności od programu szczepień, lokalizacji geograficznej i jednostki geograficznej analizy, a także zakresu szczególnej nierówności w szczepieniach, takich jak pochodzenie etniczne, mogą się różnić, gdy dziedzina ta przecina się z jedną lub kilkoma innymi dziedzinami.
Te zawiłości są obserwowane w programie szczepień za półpasiec, który ma porównywalną kwalifikującą się starszą populację do programu COVID-19: zasięg był najniższy w Londynie, zmniejszał się wraz ze wzrostem deprywacji, a po dostosowaniu się do geografii i niedostatku zasięg szczepionki był najwyższy dla biało-brytyjskich, indyjskich i bangladeszu i najniższy dla mieszanych białych i czarnych afrykanów oraz grup etnicznych czarno-innych (zob. odniesienie 18). Wychwyt według płci różnił się w zależności od kohorty: wychwyt szczepionki półpaśca był wyższy u mężczyzn w kohorcie nadrabiania zaległości, ale nieco niższy u mężczyzn w rutynowej kohorcie (patrz odniesienie 19).
Ponadto niższy zasięg szczepień w grupach wysokiego ryzyka nie zawsze jest równoznaczny z niskim wpływem programu szczepień. Zostało to potwierdzone w badaniu przeprowadzonym w Merseyside, w badaniu w sprawie wychwytu szczepionki przeciwko rotawirusom i ostrej hospitalizacji z powodu zapalenia żołądka i jelit; wpływ na szczepienie (czyli zmniejszenie liczby hospitalizacji) był największy wśród najbardziej potrzebujących populacji, pomimo mniejszego pobór szczepionki, ponieważ podstawowe ryzyko bezwzględne było tak wysokie (patrz odniesienie 20). W kontekście programu szczepień COVID-19, nawet jeśli w niektórych grupach wysokiego ryzyka wychwyt szczepionki nie występuje, korzyści zdrowotne mogą być nadal realizowane w zakresie zmniejszenia obciążenia chorobami.
Opracowano społeczno-internetowy model czynników wpływających na nierówności w uszczuwieniu szczepień (wykres 1) na podstawie ustaleń kontroli. Model ten zapewnia ramy dla działań mających na celu złagodzenie nierówności, które mogą być stosowane do programu szczepień COVID-19. Na przykład czynniki wewnątrzosobowe i interpersonalne, takie jak przekonania dotyczące szczepionek dotyczące bezpieczeństwa, powinny być rozwiązywane za pomocą strategii komunikacyjnej, która jest kompetentna kulturowo i specyficzna, z zasobami w wielu językach oraz przy użyciu kilku mediów (w celu uniknięcia wykluczenia cyfrowego). Aby zapewnić sprawiedliwy dostęp grupom, w których mobilność może być wyzwaniem (na przykład osobom starszym i niepełnosprawnym fizycznie), które mają słaby dostęp do tradycyjnych usług zdrowotnych lub są podstawowym personelem służby zdrowia i opieki, należy rozważyć politykę wielu modeli dostarczania szczepionek (takich jak domiciliary, ośrodki społeczne, lekarz rodzinny, opieka wtórna i pomoc ą w działaniu informacyjnym). Programy skierowane do osób dorosłych w wieku produkcyjnym, na przykład w przypadku grypy, są zwykle łatwiejsze do realizacji za pośrednictwem środowisk zawodowych (takich jak trusty NHS) i osiągnięcia wyższego wykorzystania szczepionek, w tym u personelu BAME poprzez ocenę ryzyka dla zdrowia w miejscu pracy; ten model dostawy pozwala również na dużą ilość zapasów, które mają być przechowywane w miejscach szczepień z wysokim footfall, które mogą zmniejszyć marnotrawstwo, jeśli wielodawkowe fiolki są używane.
Wspólne podejście do realizacji programów szczepień, z partnerami systemu, jest podstawową częścią roli zespołów przesiewowych i szczepień osadzonych w uruchomieniu zdrowia publicznego w NHS England. Zespoły te w Anglii (i ich odpowiednik w administracji zdecentralizowanej) mają wiedzę na temat lokalnej populacji i mają doświadczenie we wdrażaniu zarówno ukierunkowanych, jak i powszechnych programów szczepień ludności w tempie, a także w stosowaniu różnych narzędzi i działań w celu rozwiązania problemów związanych z równością i dostępem.
Na przykład Zespół grypy południowo-zachodniej pracował z mniej wydajnych praktyk GP w obszarach ubogich na ukierunkowanych komunikatów zmian zachowań i używane krople pocztówek, zaangażowanych w sieci dla migrantów i osób z trudnościami w uczeniu się, opracowane zestawy narzędzi w celu zwiększenia absorpcji szczepionek z pielęgniarek niepełnosprawnych uczenia się, i współpracował z LEKARZY, władz lokalnych i CCGs w celu zapewnienia szczepień dla społeczności podróżnych w miejscach podróżnych i zlecić elastyczne modele dostarczania szczepionek dla osób bezdomnych. Umiejętności, wiedza i doświadczenie zespołów badań przesiewowych i szczepień powinny być wykorzystywane w celu zapewnienia, że mobilizacja programu szczepień COVID-19 zostanie osiągnięta nie tylko w tempie, ale w sposób minimalizujący wpływ potencjalnych nierówności wynikających z podejścia opartego na traktowaniu priorytetów.
Krótki
Niniejszy dokument przedstawia pewne uwagi dotyczące obecnie proponowanego priorytetu szczepionki COVID-19, które jest konieczne ze względu na początkową ograniczoną podaż szczepionki.
Przyjęte ramy koncepcyjne opierają się na analizie dowodów naukowych, etyki i zdolności do działania, ze szczególnym uwzględnieniem zasad etycznych maksymalizacji korzyści i minimalizowania szkód, promowania przejrzystości i sprawiedliwości oraz łagodzenia nierówności w ochronie zdrowia.
Podczas gdy wiek ma absolutnie najwyższe ryzyko słabych wyników COVID-19, wiele czynników wiąże się ze zwiększonym ryzykiem względnym (takim jak przynależność do grupy BAME i bycie mężczyzną). Pośredniczą w nich złożona sieć czynników, które nie są łatwe do rozłożenia i mogą być potencjalnie mylące, a jeśli zostaną błędnie zinterpretowane po przetłumaczeniu na politykę, mogą być szkodliwe dla populacji i pogłębiają nierówności zdrowotne.
Obecne ustalanie priorytetów zapewnia akceptowalną równowagę między dowodami naukowymi, etyką i zdolnością do dostarczania, w oparciu o ryzyko kliniczne określone na podstawie wieku, warunków klinicznych oraz statusu pracownika opieki zdrowotnej i społecznej (zapewniając w ten sposób odporność NHS). Chociaż samo ustalanie priorytetów nie może rozwiązać wszystkich nierówności w zakresie zdrowia, które są zakorzenione w uwarunkowaniach społecznych, planowanie i wdrażanie powinno co najmniej nie pogorszyć nierówności zdrowotnych i stanowić możliwości ich złagodzenia.
Podczas gdy ustalana jest ustalana na szczeblu krajowym, wiedza, doświadczenie, przywództwo systemowe i podejście oparte na współpracy z lokalnymi partnerami zespołów badań przesiewowych i szczepień osadzonych w komisji zdrowia publicznego w NHS England (oraz ich równoważnych zespołach w Szkocji, Walii i Irlandii Północnej) powinny być wykorzystywane do poprawy absorpcji szczepionek i zmniejszenia nierówności we wdrażaniu programu szczepień COVID-19.
Tabela 1: podsumowanie grup ludności i względów dotyczących priorytetów
Grupa ludnościNauczaniedobywcze i wdrażanieOdchodbycie i wdrażanieOrzające grupy wiekoweNajwyższe bezwzględne ryzyko zachorowalności i śmiertelnościNastudy korzyści i zmniejsza nierówności zdrowotneŚrodki są niemal powszechnie rejestrowane w rejestrach NHS, tak łatwo zidentyfikować osoby; elastyczny model dostarczania w celu zmniejszenia nierówności w przyjmowaniu szczepionekLudzie z warunkami klinicznymi wysokiego ryzykaUpożyczone względne ryzyko; choroby współistniejące wzrastają wraz z wiekiem; pośredniczył / napędzany przez inne czynnikiAksy korzyści i zmniejsza nierówności zdrowotneWysokie warunki kliniczne ryzyka są dobrze zapisane w rejestrach NHS, więc osoby są łatwe do zidentyfikowania; elastyczny model realizacji w celu zmniejszenia nierówności w absorpcji Pracownicy opieki zdrowotnejUchlane ryzyko względne – zapośredniczeni/napędzane przez inne czynniki, nie tylko zawód; szczepienia personelu chronią pacjentów wymagających szczególnego traktowaniaPrzeciwają indywidualne korzyści i korzyści populacyjne: chronić pacjentów i zapewnić odporność NHS i dorosłych pracowników opieki społecznej Zdrowie i opieka społeczna mogą być identyfikowane za pomocą struktur zdrowia zawodowego; ustalony model dostawy w warunkach zawodowychMenelevated względne ryzyko – pośredniczone / napędzane przez inne czynniki, nie tylko biologiczne lub genetyczneNiektóre korzyści osiągnięte przez szczepienie starszych grup wiekowych i osób z wysokim ryzykiem warunków klinicznychSex jest prawie powszechnie rejestrowane w rejestrach NHS, więc mężczyźni będą łatwe do zidentyfikowaniaCzarny, Azjatyckie i mniejszości etniczne grupyZastawione względne ryzyko – pośredniczy / napędzany przez inne czynniki, nie tylko biologiczne lub genetyczneRysty dalsze zwiększanie stygmatyzacji Niektóre korzyści osiągnięte przez szczepienie pracowników opieki zdrowotnej i opieki społecznej Etnicity nagrywanie w systemach elektronicznych NHS jest niskiej jakości, więc osoby fizyczne byłyby trudne do zidentyfikowania; strategia komunikacji i elastyczny model dostarczania w celu zmniejszenia nierówności w przyjmowaniu szczepionek
Rysunek 1: społeczno-kowy model czynników wpływających na nierówności w szczepieniach (z audytu szczepień) oraz potencjalne działania mające na celu zmniejszenie nierówności w planowaniu i wdrażaniu (czerwony)
Liczba ta pokazuje czynniki wpływające na proces między zamiarem szczepienia a rzeczywistym szczepieniem.
Czynniki obejmują:
czynników interpersonalnych, takich jak poglądy rówieśnicze, poglądy rodziców i opiekunów, a także czynniki społeczności zasobów, takie jak normy religijne i kulturowe, normy dotyczące płci oraz stygmatyzacja i czynniki polityki dyskryminacji, takie jak finansowanie szczepień, dostarczanie szczepień i szersze czynniki polityki społecznej, takie jak dostęp i rejestracja, usługi specyficzne dla kultury, Zalecenia lekarza oraz śledzenie szczepień i zorganizowane czynniki programowe, takie jak umiejętność czytania i pisania, język i umiejętności zdrowotne oraz przekonania zdrowotne
Czynniki łagodzące obejmują:
komunikatów publicznych, takich jak: dostępne (analogowe, papierowe i cyfrowe)media społecznościowe i główny nurt prasy w celu zapewnienia priorytetów dostosowanych modeli realizacji: społeczność kontra DP i domiciliarylogstyka: odpowiednia podaż, dystrybucji i łańcucha chłodniczego w celu maksymalizacji dostępu i zmniejszenia marnotrawstwa i oświadczenia w sprawie zaleceń szczepień w miejscu pracy i requirementseasy rejestracji GP, aby uzyskać na kwalifikujących listvaccine rejestru śledzenia aktualizacjisystematyczne gromadzenie danych w celu monitorowania nierównościsystem przywołania za pomocą różnych kanałów (papierowe i elektroniczne) dostępne hubsguidance szczepionki dla uodporników i narzędzi przewidywania ryzyka
Autorzy: Ines Campos-Matos (PHE) i Sema Mandal (PHE)
Współautorzy: James Wilson (UCL), Julie Yates (PHE), Gayatri Amirthalingam (PHE), Mary Ramsay (PHE), Andrew Earnshaw (PHE)
5 listopada 2020; poprawiona 18 listopada 2020 r.
References
Priority groups for coronavirus (COVID-19) vaccination: advice from the JCVI, 25 September 2020Chamberland ME. Zasady etyczne dotyczące stopniowego przydzielania szczepionek COVID-19, posiedzenie ACIP, 20 października 2020 r. Częstość występowania przeciwciał dla SARS-CoV-2 w Anglii po pierwszym szczycie pandemii: badanie REACT2 u 100 000 dorosłychWilliamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K i wsp. Czynniki związane ze śmiercią związaną ze śmiercią związaną z COVID-19 za pomocą OpenSAFELY. Natura. 2020 Sie;584(7821):430-436.Clift, Ash K., et al. Algorytm przewidywania ryzyka życia (QCOVID) dla ryzyka przyjęcia do szpitala i śmiertelności z powodu koronawirusa 19 u dorosłych: krajowe badanie kohortowe i wycidacwicze. BMJ 371 (2020). Phe. 2020. COVID-19: przegląd różnic w ryzyku i wynikachOPENSafely. Bezwzględne ryzyko ze strony wieku, współistnienia i pochodzenia etnicznego. (Niepublikowany dokument OpenSafely Współpracy dla JCVI) Bhopal SS & Bhopal R. Różnica płci w śmiertelności COVID-19 różni się znacznie w zależności od wieku. The Lancet, Tom 396, Issue 10250, 532 – 533Krieger, Nancy et al. Nadmierna śmiertelność u mężczyzn i kobiet w Massachusetts podczas pandemii COVID-19. Podgrupa etniczna Lancet, Tom 395, Wydanie 10240, 1829SAGE. Czynniki o wyższej częstości występowania, zachorowalności i śmiertelności osób w grupach etnicznych należących do osób w poniesieniach 19 000, 23 września 2020 r. Od zdrowia dla wszystkich do nie pozostawiając nikogo w tyle: agencje zdrowia publicznego, zdrowia włączenia społecznego i nierówności zdrowotne. Lancet Public Health, Tom 4, Numer 12, e601-e603PHE 2020. Poza danymi: Zrozumienie wpływu COVID-19 na grupy BAMERace Disparities Unit, Cabinet Office. Kwartalne sprawozdanie z postępów w rozwiązywaniu problemu nierówności zdrowotnych COVID-19, październik 2020GOV.UK pracowników NHS. Wytyczne dotyczące zdrowia publicznego 21 Szczepienia: zmniejszenie różnic w absorpcji w ramach 19s. 2017Schmitz H i Wubker A. Co determinuje szczepionkę przeciw grypie u starszych Europejczyków? Zdrowie Econ 20:1281-1297 2011Ward C, Byrne L, White JM, Amirthalingam G, Tiley K, Edelstein M. Socjodemograficzne predyktory zmienności w zakresie krajowego programu szczepień za półpasiec w Anglii, 2014/15. Szczepionka. 2017;35(18):2372-8. pmid:28363324Program szczepień półpaśca (półpasiec) 2017–2018: report evaluationHungerford, D., Vivancos, R., Read, J.M. i wsp. Wpływ szczepionki przeciwko rotawirusom i deprywacja społeczno-ekonomiczna: przerwana analiza szeregów czasowych wyników choroby przewodu pokarmowego w całej podstawowej i wtórnej opiece zdrowotnej w Wielkiej Brytanii. BMC Med 16, 10 (2018)